LAPORAN KASUS DECOMPENSASI CORDIS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN PENYAKIT DECOMP CORDIS DISERTAI EDEMA PULMONAL DAN GAGAL NAFAS
DI RUANG ICU
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN PENYAKIT DECOMP CORDIS DISERTAI EDEMA PULMONAL DAN GAGAL NAFAS
DI RUANG ICU
A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian 09 Maret 2013, Pukul 07.00 WIB
1.
Identitas
a.
Identitas klien
Nama : Tn. S
Umur :
65 tahun
Agama : Islam
Suku :
Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Kawin
Alamat :
Kudus
RM :
471031
Tanggal Masuk :
08 Maret 2013 pukul 13.54 WIB
di IGD
b.
Identitas penganggung jawab
Nama : Ny. W
Umur : 50 Th
Agama : Islam
Suku :
Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Istri Klien
Alamat : Kudus
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
a.
Keluhan utama.
Gagal nafas
b. Alasan Masuk
Keluarga
mengatakan klien masuk icu karena klien
tidak mampu bernafas sehingga klien membutuhkan pertolongan yang sangat urgen.
c.
Riwayat kesehatan sekarang.
Klien
datang ke IGD Kudus atas rujukan dari RS Demak, klien opname di RS Demak selama dua hari dengan Diagnosa Decomp cordis, edema pulmonal,
gagal nafas dan hipertiroid, klien tiba di IGD pada tanggal 08 Maret 2013 jam
13.54 WIB dengan keluhan nyeri dada, sesak nafas, hasil TTV: Bp: 115/80, HR: 77x/mnt, RR:
31x/mnt, T: 360C, SPO2: 100%, klien telah terpasang endotrakeal tube
dengan ventilator mode CPAP, F1O2: 60%, kesadaran composmentis.
Karena
keadaan klien yang buruk dan membutuhkan perawatan yang lebih intensive sehingga
klien langsung di bawa ke Ruang ICU. Klien tiba di ruang ICU pada tanggal 08
Maret 2013 Jam 14.00 Wib dengan keadaan umum lemah, nyeri dada, sesak nafas.
Hasil TTV di ruang ICU: BP: 137/71, HR: 98x/mnt, RR: 18x/mnt, S: 370C,
Spo2: 100%, Fi02: 60%. Therapi yang
didapat sesuai dengan therapi
yang didapatkan dari RS Demak meliputi:
Cairan
parenteral : Infus NS + cedocard
2 ampul
Injeksi : Furosemid 2 x 1 ampul, Fraksiparin: 2x 0.4 ml.
Injeksi : Furosemid 2 x 1 ampul, Fraksiparin: 2x 0.4 ml.
Obat Oral :
Clopidogrel 1x1 tablet (75 mg),
Captopril: 3x1 tablet (25 mg), Diazepam:
2x2 tablet (5 mg), Tyarid 2x1 tablet (200 mg).
d.
Riwayat kesehatan masalalu.
Keluarga
klien mengatakan Tn S sering mengalami batuk-batuk, klien juga memiliki riwayat
penyakit hipertensi, setiap penyakitnya kambuh klien langsung berobat kedokter
umum.
e.
Riwayat kesehatan keluarga.
Keluarga klien menyangkal anggota keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit jantung, hipertensi, paru-paru
maupun penyakit yang menular.
f.
Riwayat alergi.
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki alergi baik obat,
makanan maupun suhu cuaca.
C. PENGKAJIAN PRIMER
1.
Airways : Klien mengalami gagal nafas, klien terpasang endotrakeal tube, saat pengkajian
ditemukan suara gorgling.
2.
Breathing : Terpasang Ventilator dengan mode
control (PA/C), RR 12 x/menit, FiO2 60 %, terdapat suara ronkhi halus di bronchus.
3.
Circulation : Akral dingin, TD 110/72 mmHg, HR 72
x/mnt, RR 12 x/mnt, S 360C, SpO2 100%, CRT < 3 detik, tidak keluar keringat
dingin.
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1.
Keadaan Umum : klien tampak
lemas dan tidur terus
Kesadaran:
Kualitatif : Komposmentis
Kuantitatif :GCS: 15 (E: 4, V: terpasang ET, M: 6)
2.
Data Per Sistem
a.
Sistem Pernafasan
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pernafasan klien sepenuhnya
menggunakan bantuan Ventilator
Palapasi :
Ekspansi paru kanan dan kiri sama, tidak ada nyeri.
Perkusi :
Sonor seluruh
lapang paru
Auskultasi :
Terdapat ronkhi halus di lobus kanan dan kiri.
b.
Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi :
Ictus cordis tidak tampak
Palpasi :
Nadi teraba lemah, ictus cordis teraba
pada intercosta 4-5 linea midklavikula sinistra
Perkusi :
pekak
Auskultasi :
Terdengar
bunyi S1 dan S2 dan bunyi tambahan gallop
c.
Sistem Persyarafan dan
Penginderaan
Tingkat kesadaran : komposmentis
GCS: 15 (E: 3, V: terpasang ET, M: 6)
Penglihatan : Pupil isokor, reflek cahaya kanan dan kiri negative. Konjungtiva tidak anemis, sclera ikterik, lapang
pandang visus tidak terkaji
Penciuman :
Bentuk hidung simetris, terpasang selang NGT.
Pendengaran : Telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada serumen, pendengaran
baik klien hanya bisa mengedipkan
mata saat di tanya.
Perasa : Mukosa bibir lembab, tidak dilakukan pemeriksaan karena
mulut terpasang
ET.
Peraba :
Klien mampu merasakan rangsangan
nyeri saat dicubit
d.
Sistem Perkemihan
Pola berkemih : Klien terpasang DC pada tanggal 06 Maret
2013
Produksi urin pada tanggal 09 Maret 2013:
500 cc/7 jam
Karakteristik urin : urin berwarna kuning
pekat
e.
Sistem Pencernaan
BAB: klien tidak mengeluarkan feses
Pemeriksaan
abdomen
Inspeksi :
Simetris,
tidak ada lesi.
Auskultasi :
Peristaltic
usus 10 x/mnt
Perkusi :
Thympani
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar, tidak terdapat pembesaran limpa, gaster
tidak kembung, tidak terdapat nyeri
tekan, perut kencang.
f.
Sistem Muskuloskeletal
Terdapat
keterbatasan anggota gerak, kekuatan otot paralisis total dengan skala 2, tidak
terdapat fraktur, akral dingin, tidak terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah, pada
ekstremitas atas bagian kanan terpasang infuse.
Skor
ADL
Kemampuan
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Makan/minum
|
v
|
||||
Mandi
|
v
|
||||
Toileting
|
v
|
||||
Dressing
|
v
|
||||
Transferring
|
v
|
||||
Inkontinensia
|
v
|
Keterangan
:
0 =
mandiri
1 =
dengan alat
2 =
dibantu orang lain
3 =
dibantu orang lain dan alat
4 =
tergantung
g.
Sistem Reproduksi
Genetalia
bersih, tidak ada kelainan genital, terpasang DC kateter no 20, tidak mempunyai riwayat batu ginjal, urine berwarna kuning pekat.
h.
Sistem Integumen
Akral dingin, turgor kulit baik
dan terdapat luka dekubitus dipunggung.
E. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON
1.
Pola
manajement kesehatan
Keluarga
klien mengatakan sebelum sakit klien sering memeriksakan kesehatan ke dokter.
Selama
sakit : keluarga klien menganggap kesehatan itu sangat berharga.
2.
Pola nutrisi, cairan dan
metabolic
Sebelum sakit klien
biasanya makan sampai 4x/hari dan minum sampai 5 gelas kecil/hari. Selama sakit klien mendapatkan diit susu 200 ml
x 3 kali dari rumah sakit.
3.
Pola eliminasi
Sebelum
sakit klien BAK 4-5x/hari, BAB 1x/hr dengan konsistensi lembek, warna kuning,
bau khas. Selama
sakit klien belum BAB, klien terpasang
DC pada tanggal 06 Maret 2013, urin 500 cc/7 jam.
4.
Pola aktifitas dan latihan
Sebelum
sakit klien melakukan aktivitas dengan bekerja dan berkumpul dengan keluarga
selama sakit klien hanya berbaring diatas tempat tidur.
5.
Pola istirahat tidur
Sebelum sakit klien
istirahat malam mulai pukul 22.00 sampai pukul 05.00, istirahat siang tidak tentu. Selama sakit klien tidur terus, klien bangun saat
dibangunkan perawat.
6.
Pola persepsi kognitif
Sebelum
sakit klien mampu mengingat sesuatu yang dilakukan amaupun mengingat orang yang
pernah di kenalnya.Selama sakit klien tampak diam dan tidak gelisah.
7.
Pola mekanisme koping
Sebelum
sakit klien selalu meminta pertimbangan pada istrinya setiap ada masalah. Selama sakit klien tidak
bisa berinteraksi.
8.
Pola hubungan dengan orang lain
Sebelum
sakit klien berhubungan dengan baik dengan orang lain. Selama
proses perawatan klien hanya diam dan
mengedipkan mata saat diajak berin terakasi.
9.
Pola produksi seksual
Klien
memiliki 3 orang anak dan anak-anaknya jarang menjenguk dan menunggui klien.
10.
Pola konsep
diri dan persepsi diri
keluarga
klien mengatakan sebelum sakit klien adalah sebagai kepala keluarga, selama
sakit klien tetap dianggap sebagai kepala keluarga tapi untuk mengambil
keputusan dilakukan oleh anaknya yang tertua.
11.
Pola nilai
keyakinan
Sebelum
sakit klien melakukan ibadah shalat 5 waktu, selama sakit klien tidak melakukan
shalat lima waktu.
Tanggal
09 Maret 2013
Intake
|
Output
|
Infuse NS :
900
Syring Pump (cedocard): 20
Injeksi :
2
Ma/mi : 1200
|
Urin : 550
IWL : 900
|
Kumulatif :
2122
|
Kumulatif : 1450
|
Balance cairan : +672
|
|
Tanggal 10 Maret 2013
Intake
|
Output
|
NS :
700
Syring Pump (cedocard) : 26
injeksi :
4
ma/mi :
1200
|
urin : 1500
IWL : 900
|
kumulatif : 1930
|
Kumulatif
: 2400
|
Balance Cairan : - 470
|
|
Tanggal 11 Maret 2013
Intake
|
Output
|
Infuse
NS : 800
Injeksi : 2
Ma/mi : 1500
|
Urin :
1400
IWL : 900
|
Kumulatif : 2302
|
Kumulatif : 2300
|
Balance Cairan : +2
|
|
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
Laboratorium
Tanggal: 08 Maret 2013
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Satuan
|
Nilai normal
|
WBC
|
13.7
|
 / |
3.5 – 10.0
|
RBC
|
4.48
|
/ |
3.0 – 5.0
|
HGB
|
12.3
|
g/dl
|
11.0 – 16.5
|
HCT
|
38.3
|
%
|
25.0 – 50.0
|
PLT
|
232
|
/ |
150 – 390
|
PCT
|
.168
|
%
|
.100 - .500
|
DIFF:
|
|||
LYM
|
9.1
|
L %
|
17.0 – 48.0
|
MON
|
2.8
|
L %
|
4.0 – 10.0
|
GRA
|
88.1
|
H %
|
43.0 – 76.0
|
Pemeriksaan CKMB & GDS
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Satuan
|
Normal
|
Tanggal 09 Maret 2013
|
|||
CKMB
|
38
|
u/L
|
<25
|
GDS
|
210
|
Mg/dl
|
70-150
|
Tangggal 10 Maret 2013
|
|||
CKMB
|
20
|
u/L
|
<25
|
GDS
|
64
|
Mg/dl
|
70-150
|
Tanggal 11 Maret 2013
|
|||
CKMB
|
11
|
u/L
|
<25
|
GDS
|
122
|
Mg/dl
|
70-150
|
2.
BGA
*
Tanggal 09 Maret 2013 jam 08.00 WIB
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Satuan
|
Normal
|
PH
|
7.559
|
mmHg
|
7,35-7,45
|
PCO2
|
25.4
|
34-45
|
|
PO2
|
240.9
|
mmHg
|
75-95
|
HCO3
|
23.3
|
mmHg
|
22-33
|
TCO2
|
24.1
|
mmol/L
|
19-27
|
BE b
|
1.9
|
mmol/L
|
-3-+3
|
BE ect
|
0,3
|
mmol/L
|
-
|
SBC
|
26.1
|
mmol/L
|
22-26
|
kesan: Alkaliosis respiratorik murni
*
Tanggal 10 Maret 2013 jam 09.00 WIB
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Satuan
|
Normal
|
PH
|
mmHg
|
7,35-7,45
|
|
PCO2
|
34-45
|
||
PO2
|
mmHg
|
75-95
|
|
HCO3
|
mmHg
|
22-33
|
|
TCO2
|
mmol/L
|
19-27
|
|
BE b
|
mmol/L
|
-3-+3
|
|
BE ect
|
mmol/L
|
-
|
|
SBC
|
mmol/L
|
22-26
|
kesan: Alkaliosis respiratorik murni
*
Tangga l1 Maret 2013 jam 09.00 WIB
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Satuan
|
Normal
|
PH
|
mmHg
|
7,35-7,45
|
|
PCO2
|
34-45
|
||
PO2
|
mmHg
|
75-95
|
|
HCO3
|
mmHg
|
22-33
|
|
TCO2
|
mmol/L
|
19-27
|
|
BE b
|
mmol/L
|
-3-+3
|
|
BE ect
|
mmol/L
|
-
|
|
SBC
|
mmol/L
|
22-26
|
kesan: Alkaliosis respiratorik Murni
3.
EKG
Tanggal
09 Maret 2013
Kesan:Sinus atrial
4. Imunoserologi
Tanggal 06- Maret- 2013
Free T4 :
11.06 pmol/L Nilai
Normal: (9-20)
T5H5 :
3.85 U/ml Nilai Normal: (0.25-5)
5. Foto Thorak
Tanggal 07-Maret-2013
Kesan:
Cor : Kardiomegali
(Suspek ventrikel kiri membesar)
Pulmo: Gambaran edema
paru type alveolar
H. TERAPI
Ø Tanggal 09 Maret 2013-10
Maret 2013
Cairan Parenteral :
Infus Ns 8 tpm: 32 cc/Jam
Syring Pump :
Cedocard 10 ml : 1cc/Jam
Injeksi :
Furosemid 2x 1 ampul (10 mg/ml)
pemberiannya
pukul: 08.00 WIB, 19.00 WIB
Fraxiparin
2x0.4 ml diabdomen kuadran dikuadran 3 pukul 08.00 WIB, dikuadran 4 pukul 20.00
WIB
Obat Oral : Clopidogel
1x1 tablet (75 mg)
Pemberian
Pukul 08.00 WIB
Diazepam
2x2 tablet (5 mg)
Pemberian
Pukul 08.00 WIB, 18.00 WIB
Tyarid
2x1 tablet (200 mg)
Pemberian
pukul 08.00 WIB, 19.00 WIB
Ø Tanggal 10 Maret 2013
Tambahan obat oral : PTU 3x1 tablet
Injeksi : Furosemide 1x1 ampul (10 mg/ml)
Ø Tanggal 11 Maret 2013
Cairan Parenteral :
Infus Ns 8 tpm: 32 cc/jam
Obat Oral :
Interpil 1x1 tablet (5 mg)
PTU 3x1 tablet
Injeksi :
Furosemid 1x1 ampul (10 mg/ml)
ANALISA
DATA
Nama : Tn. s No. CM : 471031
Ruang : ICU Alamat : Kudus
Tanggal/Jam
|
Data Fokus
|
Problem
|
Etiologi
|
|
09/03/2013
08.00 WIB
|
DS : -
DO :
Kesadaran
composmentis ( E 4 V ET M 6)
Terdapat penumpukan sekret di mulut dan
selang ET
Karakteristik sekret:
-tidak berbuih,kental
-warna putih kekuningan
RR= 12x / menit
Terdapat suara ronchi halus di bronkus pada auskultasi paru
|
Jalan nafas in efektif
|
Ketidakmampuan mengeluarkan sekrer
|
|
09/03/2013
08.00 WIB
|
DS : -
DO : klien apnea
Ronchi (+)
Terdapat penggunaan otot bantu pernapasan
RR = 12 x/menit
Hasil pemeriksaan BGA :
Ph: 7,559
Pco2 : 25,4 mmhg
Po2 : 240,9 mmhg
B Eect : 0,3mmol
B Eb : 1,9mmol/l
SBC :26,1mmol/l
Hco3 :23,3 mmol/l
Kesan :
alkaliosis respiratorik murni
|
Gangguan pertukaran gas
|
Transudasi cairan paru
|
|
01/02/2013
21.45 WIB
|
DS : -
DO :
Terdapat keterbatasan anggota gerak, kekuatan otot paralisis total dengan
skala 2, tidak terdapat fraktur, akral dingin, tidak terdapat edema pada ekstremitas
atas dan bawah, pada ekstremitas atas bagian kanan terpasang infuse.
|
Gangguan pemenuhan ADL
|
Penurunan suplai O2
|
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas inefektif b.d penumpukan sekret
2. Gangguan pertukaran gas b.d transudasi cairan paru
3.
Gangguan pemenuhan ADL b.d penurunan suplai O2
NURSING
CARE PLAN
Nama : Tn. s No.
CM : 471031
Umur : 65 th Dx. Medis : Decomp cordis
Ruang : ICU Alamat : Kudus
Tanggal/Jam
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
Rasional
|
TTD
|
09/03/2013
08.00 WIB
|
Bersihan jalan
nafas inefektif b.d penumpukan sekret
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan jalan nafas efektif
dengan kriteria hasil:
-
Sekret/sputum berkurang
-
Tidak terdapat snoring
-
RR dalam batas normal (16-24
x/menit)
|
· Auskultasi bunyi nafas
· Catat frekuensi pernafasan
· Berikan posisi semi fowler
· Lakukan penghisapan lendir/suction bila perlu
· Berikan O2 sesuai indikasi
· Lakukan pemasangan ETT
· Pemasangan ventilator
|
· Bunyi nafas menunjukkan aliran udara melalui bronkus dan
dipengaruhi oleh adanya cairan, mukus atau obstruksi aliran udara lain
· Untuk menentukan intervensi lebih lanjut
· Memaksimalkan ekspansi paru
· Mengeluarkan sekret/sputum dari jalan nafas klien
· Kelembaban akan menghilangkan dan memobilisasi sekret dan
meningkatkan transpor oksigen
· Membebaskan jalan nafas
· Untuk memberikan O2 langsung ke paru-paru
|
|
09/03/2013
08.00 WIB
|
Gangguan pertukaran gas b.d transudasi
cairan paru
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan pertukaran gas stabil
dengan kriteria hasil:
-
Nilai BGA stabil
-
Tidak terdapat penggunaan
otot bantu pernapasan
-
Tidak terdapat pernapasan
cuping hidung
-
RR dalam batas normal (16-24
x/menit)
-
|
· Auskultasi bunyi nafas , catat adanya ronkhi, wheezing,krekels
· Berikan posisi semi fowler
· Anjurkan klien untuk beristirahat
· Pantau nilai BGA, nadi oksimetri
· Lakukan pemasangan ventilator jika perlu
|
· Menyatakan adanya kongesti paru/pengumpulan sekret menunjukkan
kebutuhan intervensi lebih lanjut
· Menurunkan konsumsi oksigen dan memaksimalkan ekspansi paru
· Mengurangi konsumsi oksigen
· Memantau adanya hipoksia pada proses kompensasi adanya gagal
jantung kronis
· Fungsi ventilator yaitu memberikan kekuatan mekanis pada sistem
paru untuk mempertahankan ventilasi yang fisiologis, memanipulasi “air way
pressure” dan corak ventilasi untuk memperbaiki efisiensi ventilasi dan
oksigenasi, mengurangi kerja miokard dengan jalan mengurangi kerja nafas
|
|
09/03/2013
08.00 WIB
|
Ganguan pemenuhan ADL
b.d penurunan suplai O2
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan kebutuhan ADL klien terpenuhi dengan KH:
- Skore ADL
2
- Suplai O2 terpenuhi
|
· Monitor TTV
· Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan ADLnya
· Jelaskan pada pasien tentang perlunya keseimbangan antara
aktivitas dan istirahat
· Berikan dan pertahankan posisi yang nyaman dan aman
|
· Untuk mengetahui keadaan umum klien
· Kelemahan suatu tanda klien belum mampu beraktivitas secara penuh
· Istirahat perlu untuk menurunkan kebutuhan metabolism
· Tidak terjadi imobilitas yang lebih lanjut
|
NURSING NOTE
Nama : Tn. s No.
CM : 471031
Umur : 65 th Dx. Medis : Decomp Cordis
Ruang : ICU Alamat : Kudus
Tgl/Jam
|
No Dx
|
Implementasi
|
Respon
|
TTD
|
09/3/13
08.00
|
1.2.3
|
Mengukur TTV
|
S : -
O : TD 110/72
mmHg, HR 72 x/mnt, RR 12 x/mnt, S 360C, SpO2 100%, CRT
< 3 detik
|
|
III
|
||||
02/2/13
00.45
|
I,III
|
Mengkaji bunyi
nafas dan usaha bernafas klien
|
S : Klien
mengeluh sesak nafas
O : retraksi dada +, wheezing +, pernafasan cuping hidung
+, keluar keringat dingin, pasien tampak gelisah,ingin BAB tapi tidak bisa.
|
|
01.00
|
II
|
Memberikan
obat dulcolax supositoria
|
S : klien masih mengatakan ingin
BAB tapi tidak bisa
O: obat masuk lewat anus, klien
bertambah gelisah karena ingin BAB tapi tidak bisa keluar.
|
|
01.05
|
II
|
Mengobservasi
adanya takikardi, kulit dingin dan adanya sianosis
|
S : -
O: akral
dingin, N: 70x/mnt
Sianosis +, CRT> 3 detik
|
|
01.15
|
I
|
Memberikan
posisi semi fowler
|
S: -
O: klien masih
sesak nafas dan
gelisah
RR: 36x/mnt
|
|
02.00
|
I
|
Melakukan
pemeriksaan BGA
|
S: -
O: kesan: asidosis respiratorik
|
|
02.20
|
I, II
|
Memberikan O2
tambahan : O2 masker dengan rebrating
|
S:-
O: O2 masuk
dengan lancar tapi klien masih sesak nafas ronchi +,
wheezing +.
|
|
02.30
|
III
|
Membatasi minum
klien
|
S: -
O: udema pada
tangan dan tungkai
|
|
03.00
|
I,II,III
|
Memonitor
TTV klien
|
S:
klien mengalami penurunan kesadaran, kesadaran semi koma(GCS: 6)
O:
BP, 167/106 RR: 36x/mnt
HR:
128x/mnt S: 36 C
SPO2:
77%
|
|
03.15
|
I,II,III
|
Memberikan obat
melalui syring pump
|
S: -
O: dubuject dosis 5 mcg /kg/mnt
|
|
05.00.
|
III
|
Mengukur
TTV
|
S
: -
O
: BP: 95/53 mmhg. RR: 32x/mnt
HR:
70x/mnt S : 36 C
SPO2
: 98%
|
|
05.30.
|
III
|
Menghitung
balance cairan
|
S : -
O : produksi urin 100 cc/7 jam
Balance
cairan : + 204
|
|
06.40
|
II
|
Melakukan pemeriksaan EKS 12 lead
|
S:-
O: kesan: infar miokard lateral
anterior
|
|
07.05
|
III
|
Mengukur
TTV
|
S
: -
O
: BP: 95/53 mmhg. RR: 32x/mnt
HR:
70x/mnt S : 36 C
SPO2
: 98%
|
|
07.15
|
II
|
Mengkaji
keadaan umum pasien
|
S: -
O: terdapat pernafasan cuping
hidung, retraksi dada+, terdapat suara stridor, terdapat penumpukan sekret
pada jalan nafas, karakteristik sekret warna putih kemerahan dan bercampur
darah, terdapat suara ronchi dan wheezing.
|
|
07.58
|
II
|
Mengkaji
pernafasan klien
|
S: -
O: klien apnea, kesadaran koma
GCS: 3
|
|
08.00
|
II
|
Melakukan
kompresi
|
S: -
O: kompresi
dilakukan 100x/menit
Selama 3 menit
(300x)
|
|
08.00
|
I,II,III
|
Kolaborasi
dalam memberikan injeksi SA 2 Amp 3x selama RJP dan adrenalin 2 Amp tiap 15 menit
|
S:-
O: injeksi SA
dan adrenalin masuk IV
|
|
08.10
08.25
08.40
|
I,II
|
Kolaborasi
-
Melakukan intubasi dan bagging
-
Menyiapkan pemasangan ventilator
- Memasang ventilator
|
S:-
O: pasien sudah
terpasang ETT no 7
dan dilakukan bagging.
S:-
O: ventilator sudah siap
S:-
O: ventilator telah
terpasang dengan mode
VOL:
SIMV, RR: 12, TV:56, PEEP 8, FiO2 100%
|
|
09.00
|
I,II,III
|
Memonitor
TTV klien
|
S:
-
O:
BP, 170/106 RR: 36x/mnt
HR:
130x/mnt S: 36 C
SPO2:
97,7%
|
|
10.00
|
I,II,III
|
Kolaborasi
Dalam
memberikan obat oral
Meropect
1 tab
ISDN 5
mg
Dumin
1 tab
|
S: -
O: obat masuk lewat NGT, tidak ada
muntah
|
|
12.30
|
I
|
Melakukan
suction
|
S: pasien tidak
sadar
O: lendir keluar
dari mulut dan selang ETT sekret berwarna putih kemerahan dan berbuih
|
|
14.15
|
I,II,III
|
Memonitor
TTV klien
|
S:
klien mengalami penurunan kesadaran
O:
BP, 170/106 RR: 36x/mnt
HR:
130x/mnt S: 36 C
SPO2:
97,7%
|
|
16.00
|
I,II,III
|
Memberikan
obat oral
Meropect
1 tab
ISDN 5
mg
Dumin
1 tab
|
S: -
O: obat masuk lewat NGT, tidak ada
muntah
|
|
18.30
|
I
|
Melakukan
suction
|
S: pasien tidak
sadar
O: lendir keluar
dari mulut dan selang ETT sekret berwarna putih kemerahan dan berbuih
|
|
16.40
|
I,II,III
|
Memonitor
TTV klien
|
S:
klien mengalami penurunan kesadaran
O:
BP, 170/106 RR: 36x/mnt
HR:
130x/mnt S: 36 C
SPO2:
97,7%
|
|
20.00
|
I,II,III
|
Memberikan
injeksi
Acran
50 mg
|
S: -
O: obat masuk lewat IV, tidak ada
reaksi alergi
|
|
20.40
|
III
|
Menghitung balance cairan
|
S: -
O: balance cairan -325
|
|
21.00
|
I,II,III
|
Mengukur
TTV
|
S:
pasien tidak sadar
O:
Bp: 180/120 RR: 36x/mnt
HR:
122 S: 36 C
|
|
23.00
|
I,II,III
|
Mengukur
TTV
|
S:
pasien tidak sadar
O:
Bp: 180/120 RR: 36x/mnt
HR:
122 S: 36 C
|
|
03/2/13
|
||||
24.00
|
I,II,III
|
Memberikan obat
oral
Dumin 5 tab
Mucopect 1 tab
Ethapilin 100 mg
Memberikan
injeksi acran 1 Amp
|
S: -
O: obat masuk
lewat NGT tidak ada muntah
S: -
O: obat masuk
lewat IV tidak ada alergi
|
|
01.00
|
I,II,III
|
Mengukur
TTV
|
S:
pasien tidak sadar
O:
Bp: 180/120 RR: 36x/mnt
HR:
122 S: 36 C
|
|
03.00
|
I,II,III
|
Mengukur
TTV
|
S:
pasien tidak sadar
O:
Bp: 180/120 RR: 36x/mnt
HR:
122 S: 36 C
|
|
04.00
|
I,II,III
|
Memberikan
obat oral
Meropect
1 tab
ISDN 5
mg
Dumin
1 tab
|
S: -
O: obat masuk lewat NGT, tidak ada
muntah
|
|
05.00
|
I,II,III
|
Mengukur
TTV
|
S:
pasien tidak sadar
O:
Bp: 180/120 RR: 36x/mnt
HR:
122 S: 36 C
|
|
05.30
|
III
|
Menghitung
balance cairan
|
S:-
O: balance
cairan -77, urin: 450 cc
Kaki dan tangan
udena
Roncho +,
wheezing -
|
|
06.00
|
I,II,III
|
Mengukur TTV
|
S: pasien tidak
sadar
O: TD:
106/80 RR: 69
N: 92 S: 36
SPO2 96%
|
|
06.15
|
I
|
Melakukan
suction
|
S: -
O: lendir keluar dari mulut dan selang ETT, ronchi +, suara
gro +
|
|
06.40
|
II
|
Melakukan
pemeriksaan EKS 12 lead
|
S:-
O: kesan: infar
miokard lateral anterior, irama tidak teratur, nadi: 140x/mnt
|
|
06.50
|
I
|
Mengkaji pernafasan klien
|
S:-
O: pasien masih belum bisa nafas
spontan, pasien tidak sadar
|
|
07.50
|
II
|
Memantau TTV
|
S:
-
O: Bp: 106/80 mmHg
RR:69x/mnt
HR : 92x/mnt S: 36 C
SPO2: 96%
|
|
08.00
|
I
|
Mengauskultasi
bunyi nafas
|
S:-
O: ronchi +, terdapat penumpukan
sekret di mulut dan ETT, pernafasan cuping hidung +
|
|
09.00
|
I,II,III
|
Mengukur
TTV
|
S:
pasien tidak sadar
O:
Bp: 180/120 RR: 36x/mnt
HR:
122 S: 36 C
|
|
10.45
|
I
|
Melakukan
suction
|
S:-
O: sekret dapat keluar kurang
lebih 10 cc, warna putih kemerahan dan berbuih
|
|
11.00
|
I,II,III
|
Mengukur
TTV
|
S:
pasien tidak sadar
O:
Bp: 180/120 RR: 36x/mnt
HR:
122 S: 36 C
|
|
11.10
|
I,II
|
Melakukan
pemeriksaan BGA
|
S:-
O: kesan: asidosis respiratorik
kompensasi tidak sempurna
|
|
12.30
|
I
|
Melakukan suction
|
S: pasien tidak sadar
O: lendir keluar dari mulut dan selang ETT sekret
berwarna putih kemerahan dan berbuih
|
|
13.00
|
I,II,III
|
Mengukur
TTV
|
S:
pasien tidak sadar
O:
Bp: 180/120 RR: 36x/mnt
HR:
122 S: 36 C
|
|
14.15
|
I,II,III
|
Memonitor TTV
klien
|
S: klien
mengalami penurunan kesadaran
O: BP, 184/122 RR: 46x/mnt
HR: 120x/mnt
S: 36 C
SPO2: 94,7%
|
|
16.00
|
I,II,III
|
Mengukur
TTV
|
S:
pasien tidak sadar
O:
Bp: 180/120 RR: 36x/mnt
HR:
122 S: 36 C
|
|
16.00
|
I,II,III
|
Memberikan obat
oral
Meropect 1 tab
ISDN 5 mg
Dumin 1 tab
|
S: -
O: obat masuk
lewat NGT, tidak ada muntah
|
|
17.00
|
I
|
Mengkaji
pernafasan klien
|
S:-
O: pasien masih belum bisa nafas
spontan, pasien tidak sadar, keluar keringat dingin, klien masih terpasang
ETT dan ventilator
|
|
18.00
|
I,II,III
|
Mengukur
TTV
|
S:
pasien tidak sadar
O:
Bp: 180/120 RR: 36x/mnt
HR:
122 S: 36 C
|
|
18.30
|
I
|
Melakukan
suction
|
S: pasien tidak
sadar
O: lendir keluar
dari mulut dan selang ETT sekret berwarna putih kemerahan dan berbuih
|
|
20.00
|
I,II,III
|
Mengukur
TTV
|
S:
pasien tidak sadar
O:
Bp: 180/120 RR: 36x/mnt
HR:
122 S: 36 C
|
|
20.00
|
I,II,III
|
Memberikan
injeksi
Acran 50 mg
Citicolin
250 mg
|
S: -
O: obat masuk
lewat IV, tidak ada reaksi alergi
|
|
20.40
|
III
|
Menghitung
balance cairan
|
S: -
O: produksi urin 400 cc/7 jam
balance cairan: – 177
|
|
21.00
|
I,II,III
|
Mengukur TTV
|
S: pasien tidak sadar
O: Bp: 106/80 RR: 69x/mnt
HR: 92 S: 36
C
SP02: 96%
|
EVALUASI
Nama : Tn. s No.
CM : 471031
Umur : 65 th Dx. Medis : Decomp cordis
Ruang : ICU Alamat : Kudus
Tgl/Jam
|
Diagnosa
|
Evaluasi
|
TTD
|
12/3/13
07.00
|
Bersihan jalan nafas inefektif b.d penumpukan sekret
|
S: -
O: pasien masih nampak
gelisah, Ronchi +, wheezing -, pasien terpasang ETT dan ventilator
TTV: Bp: 106/80
mmHg RR:69x/mnt
Hr : 92x/mnt S: 36 C
SPO2: 100%
A:
masalh belum teratasi
P:
lanjutkan intervensi
Lakukan suction
|
|
07.00
|
Gangguan
pertukaran gas b.d transudasi cairan paru
|
S:-
O: pasien
terpasang ventilator, ronchi +, ,
TTV: BP : 106/80 mmHg RR: 12x/mnt
HR: 92x/mnt S: 36 C
SPO2 100%
A: masalah belum
teratasi
P: lanjutan
intervensi
-Pantau BGA
-Tetap
menggunakan alat bantu ventilator
|
|
07.00
|
Gangguan
pemenuhan ADL b.d penurunan suplai O2
|
S:-
O: Terdapat keterbatasan anggota
gerak, kekuatan otot paralisis total dengan skala 2, tidak terdapat fraktur,
akral dingin,
tidak terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah, pada ekstremitas atas
bagian kanan terpasang infuse, pemenuhan ADL dibantu keluarga dan perawat
A: masalah
masukan belum teratasi
P: lanjutkan
intervensi
-Bantu pemenuhan ADL klien
|
Berikut adalah Laporan Kasus Decompensasi Cordis
.jpg)
.jpg)
0 komentar:
Post a Comment